Diabetesformulier – Apotheek Axel – Axel

Apotheek Axel

Apotheek Axel

De Ruyterstraat 1 4571BW Axel Tel:0115-562888 Fax:0115-564397

Welkom bij Apotheek Axel

Welkom op onze website! U kunt hier 24 uur per dag informatie vinden over geneesmiddelen en gezondheid. Ook hebben wij een uitgebreide zelfzorgwijzer online met advies over het gebruik van vrij verkrijgbare zelfzorgmiddelen bij een aantal veel voorkomende aandoeningen.

Wat vindt u verder op onze website? Lees over ons team, onze openingstijden en hoe en waar u ons kunt bereiken.

We beschikken ook over een afhaalautomaat voor geneesmiddelen. De automaat bevindt zich aan de achterzijde van de apotheek aan het parkeerterrein aan de zijde van de Kanaalkade. U kan hier 7 dagen op 7 dagen 24uur per dag uw van tevoren bestelde geneesmiddelen ophalen. Klik hier voor meer informatie over de ServiLocker.

 

Diabetesformulier

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

Diabetesmateriaal (1)

Informatie huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord